Il dott. Diego Beltrutti, Senior Consultant in Medicina del Dolore presso il Day Hospital Chirurgico di Humanitas, e il dott. Aldo Lamberto, psicologo presso il Centro di Controllo del Dolore e Cure Palliative dall’ASO di Cuneo, sono tra i curatori del primo manuale per la cura del dolore (“The Handbook of Chronic Pain“), pubblicato negli Stati Uniti dalla Nova Press Publishers di New York. Il manuale è stato scritto con la collaborazione di due esperti di fama internazionale, il prof. David Niv, MD e la prof.ssa Shulamith Kreitler, PhD, entrambi dell’Università di Tel Aviv.

“Il dolore è un fenomeno che coinvolge la totalità dell’individuo e che come tale va affrontato sia dal punto di vista fisico, che psicologico e sociale“, spiega il dottor Beltrutti. Per questa ragione la collaborazione dei medici specialisti con gli psicologi è fondamentale. Il libro si prefigge lo scopo, del tutto innovativo, di mettere in contatto queste figure professionali che guardano all’uomo che soffre con prospettive diverse ma complementari.

 La valutazione del dolore

Il manuale cura in modo esaustivo i diversi aspetti del dolore. La prima parte è dedicata alla valutazione del dolore. “Il primo passo per affrontare il problema è dare una corretta valutazione dell’intensità del dolore del paziente per valutare successivamente l’impatto che esso ha sulla qualità di vita quotidiana. Per questo i medici partono dall’utilizzo di sistemi di valutazione monodimensionale quali l’analogo visivo o quello numerico. In quest’ultimo – continua Beltrutti – l’intensità del dolore viene graduata da0 a10, dove 10 rappresenta la sofferenza più intensa e 0 corrisponde ad uno stato di assenza di dolore”.

Una volta determinata l’intensità si cercherà poi di comprendere in modo più preciso quali sono le altre caratteristiche di questa esperienza indubbiamente complessa. Il dolore è sempre stato considerato solo un sintomo e nulla più.

“A volte in passato si diceva ‘tenga duro… vedrà che poi passa!’ Si dava per scontato – ricorda Beltrutti – che un intervento chirurgico fosse foriero di ore drammatiche nel post operatorio. Oggi si sa che il dolore va evitato perché interferisce negativamente sui buoni risultati di un’operazione chirurgica”.

 Le possibilità di cura

Il primo settore medico in cui la terapia antalgica è stata affrontata in modo sistematico è stato quello oncologico. “Oggi ci si è resi conto – prosegue il dottor Beltrutti – che i pazienti che soffrono per questo problema sono solo una piccola parte, circa il 2-3% del numero totale dei sofferenti cronici. Basti ricordare l’incidenza nella popolazione di affezioni osteoarticolari, cefalee, dolori su base ischemica, reumatica, nevralgie, eccetera.”.

Nel nostro paese si è registrato negli ultimi anni un crescente interesse nella terapia del dolore, anche grazie all’impulso dato dal Ministero della Salute, che ha portato alla realizzazione di risposte concrete nel dolore da parto, ad una maggiore facilità nella prescrizione di oppioidi a soggetti affetti da dolore severo, ad un’estensione della rimborsabilità di farmaci antiepilettici ed adiuvanti per soggetti cronicamente sofferenti.

Si è preso atto che, nel trattamento del dolore cronico severo, la somministrazione protratta di farmaci anti infiammatori o steroidei non è la soluzione ideale del problema.

“Il trattamento prolungato con farmaci antinfiammatori può creare importanti effetti collaterali che possono mettere il paziente in serio pericolo di vita. Al contrario, piccole dosi di oppioidi somministrate sotto stretto controllo medico – continua l’autore – possono invece dare buoni risultati senza particolari pericoli per l’organismo. Un recente passo avanti nella terapia del dolore neuropatico è stata l’introduzione dei farmaci antiepilettici, che si sono dimostrati molto validi per contrastare le crisi più violente“.

Un’ampia sezione del manuale tratta le diverse modalità terapeutiche oggi disponibili: dalle terapie farmacologiche più avanzate all’elettrostimolazione midollare, dalle tecniche antalgiche a radiofrequenza all’impianto di pompe per infusione intratecale di soluzioni analgesiche, dalle procedure intradiscali per la cura delle sciatalgie alle tecniche neurolitiche.

Negli ultimi anni la tecnologia medica e farmaceutica sono venute incontro alla medicina del dolore, rendendo disponibili ai pazienti nuove soluzioni terapeutiche fino a poco tempo fa impensabili. “La ricerca farmaceutica ci ha dato non solo nuovi farmaci più potenti e più sicuri ma anche la tecnologia dello “slow release”, cioè farmaci per bocca o cerotti ” a lento rilascio”, dove con 1 o 2 pastiglie si coprono bene le 24 ore mentre con un singolo cerotto si può arrivare comodamente a tre giorni di terapia“.

Per alcune condizioni cliniche particolari sono stati messi a punto sistemi avanzati di somministrazione dei farmaci, le cosiddette ‘pompe totalmente impiantate’ per la somministrazione ‘intratecale’ cioè direttamente sul midollo, di micro-dosaggi di farmaci al fine di eliminare o quanto meno ridurre il dolore della spasticità. Altre modalità di intervento sono le terapie di neuro lesione selettiva a radio frequenza, che agiscono selettivamente sulle fibre nervose di tipo C determinandone la distruzione e dunque inducendo un effetto analgesico duraturo.

“Vorrei ricordare ancora la SCS, cioè la stimolazione elettrica del midollo. Questa metodologia terapeutica consente, attraverso l’azione di un generatore di impulsi (dispositivo simile ad un pacemaker cardiaco), la produzione di un piccolo campo elettrico sul midollo in grado di modulare l’impulso doloroso“.

Il ruolo della psiche

Alcuni capitoli del libro sono dedicati alla componente di valutazione e terapia psicologica. Questo perché la psiche può contribuire e peggiorare uno stato di dolore cronico. “Alla causa fisica possono sommarsi una serie di fattori psicosociali che peggiorano la situazione. Se il dolore, ad esempio, compromette la capacità lavorativa o relazionale – continua il dott. Beltrutti -, provoca un forte stato di stress in grado di amplificare la percezione della sofferenza. Ovviamente noi dobbiamo conoscere questi fattori per potere intervenire su di essi o con un idoneo supporto psicoterapico e/o con farmaci specifici. Il manuale tratta anche gli aspetti psicologici del dolore e la loro cura in quanto l’individuo non è fatto di soli nervi, muscoli o di sistemi di ricezione e trasporto degli impulsi nocicettivi ma anche di emozioni, memoria e di sistemi di controllo. Credo fermamente che il medico che tratta il dolore debba conoscere bene anche le problematiche psicologiche così come è fondamentale che uno psicologo che si occupa di dolore sappia che cosa la medicina offra ai sofferenti”.

Le donne sentono di più il dolore?

Si, è proprio così! Le donne provano più dolore rispetto agli uomini. E non solo per colpa dei reumatismi, della fibromialgia, dell’intestino irritabile o dell’emicrania, che, si sa, sono affezioni che colpiscono tipicamente la popolazione femminile. Quando si esaminano condizioni cliniche che colpiscono i due sessi con la stessa frequenza, cosa che avviene ad es. nel dolore del post operatorio, nel mal di schiena o per le nevralgie, ecc., le donne riferiscono sempre un’intensità del dolore maggiore. Vale a dire che, in una situazione clinica analoga e sovrapponibile, se un uomo da al dolore provato un’intensità di 5 la donna lo valuta 6. Ricordo che la valutazione dell’intensità del dolore viene effettuata in modo analogico chiedendo cioè al soggetto di dare un voto al suo dolore compreso tra zero, nessun dolore e dieci, il più forte dolore mai provato.

Un recente studio effettuato dalla Standford University, eseguito su 11.000 persone e pubblicato sul Journal of  Pain ci ricorda infatti che le donne soffrono circa il 20% in più rispetto agli uomini.

Da questa ricerca, effettuata su un largo campione, emerge che le donne hanno sempre riportato una intensità del dolore più alta degli uomini. Ciò vale per il dolore post operatorio, per la lombalgia e la sciatica, per il dolore nel diabete, nei traumi, ecc. Per quanto riguarda il dolore infiammatorio ad es. l’intensità media riferita è stata 6.00 per le donne e 4.93 per gli uomini.

Quali le ragioni di queste differenze? Quali conclusioni si possono trarre da questa ricerca? Approfondiamo l’argomento con il professor Diego Beltrutti, consulente presso il Servizio del Dolore Cronico (CPS) dell’U.O. di Anestesia e Day Hospital Chirurgico in Humanitas ed esperto del settore.

 Professor Beltrutti, le donne sentono più dolore? Perché?

“ Oggi sappiamo che le donne sentono effettivamente più dolore. E non solo per motivi legati al modello sociale come un tempo si pensava (ricordiamo tutti cosa la classica frase detta al bambino maschio che piange dopo una caduta: “ non fare la femminuccia ”). Un tempo la società accettava e forse perfino incoraggiava comportamenti stereotipati legati al sesso. La donna poteva piangere, svenire. L’uomo no. Anche una base psicologica differente veniva invocata per spiegare alcune differenze comportamentali tra uomo e donna. La donna sarebbe più propensa all’ansia ed alle deflessioni dell’umore, all’ascolto del proprio corpo, alla percezione di situazioni di pericolo. Mai si sarebbe ipotizzato un ruolo non secondario legato alle differenze biologiche.

Rispondendo alla sua domanda riferisco quanto riferito dalla ricerca scientifica: le differenze più significative sulla diversa percezione del dolore tra uomo e donna sono su base biologica.

Studi effettuati sui due sessi, usando stimoli termici dolorosi, hanno evidenziato che le donne hanno una soglia ed una tolleranza dolorosa più bassa. Questa situazione sarebbe connessa al ruolo degli ormoni. Nella donna fertile la soglia del dolore non è stabile ma varia con il ciclo. E’ più alta nella fase follicolare e poi si abbassa nella fase luteale. Gli stessi test, effettuati su donne incinte, hanno dimostrato come in gravidanza la soglia del dolore sia elevata.

Si ipotizza che queste risposte differenti facciano parte di un più ampio sistema con cui maschie e femmine rispondono allo stress. Sembra quasi che le risposte dell’uomo e della donna siano complementari. In corso di dolori sperimentali il cervello femminile evidenzia una grande attività nel sistema limbico mentre nell’uomo l’attività maggiore avviene nelle aree cognitive.

Inoltre anche la risposta agli oppioidi è differente. I maschi rispondono bene agli agonisti dei recettori μ (Mu), mentre le femmine di meno. Gli ormoni entrerebbero in gioco anche nella modulazione del sistema oppioide. Pare che l’estradiolo ad esempio sia in grado di “nascondere” il recettore  μ con conseguente minore effetto analgesico quando si usano identiche quantità di oppioidi nei due sessi “.   

 A cosa porta tutto questo?

“Il primo grande risultato è che si è squarciato il velo dell’ignoranza. Uomini e donne risentono indubbiamente di modelli sociali differenti che si sono strutturati nei secoli. L’uomo a lavorare o combattere fuori casa e la donna ad occuparsi dei figli in casa. Oggi i modelli di riferimento sono saltati e tuttavia uomini e donne continuano a comportarsi in modo differente dinnanzi al dolore. E’ a tutti evidente che vi sono risposte psicologiche diverse nei due sessi tuttavia va detto che anche queste differenze potrebbero essere sostenute da una diversa costituzione biochimica.

Lei vuole sapere se è possibile che le diverse situazioni ormonali possano interferire sugli stati di ansia o predisporre a quegli sbalzi di umore che si vedono spesso nelle donne? La conclusione è sì. Uomini e donne non solo appaiono differenti ma sono costruiti in modo diverso. In particolare oggi la scienza ci dice che le donne sono a rischio per molte condizioni di dolore.

Studi sperimentali effettuati con la PET ci dicono che il cervello dell’uomo e della donna reagiscono in modo differente quando viene mandato uno stesso impulso doloroso. Di fronte ad un identico stimolo algogeno il cervello delle donne attiva molte più aree corticali dell’uomo. Addirittura si attivano arre cerebrali contro laterali (talamo ed insula) il cui significato è ancora oscuro.

Sulla base delle recenti conoscenze, anche la ricerca farmacologica sugli analgesici va estesa e modificata. Basti ricordare che i medicinali attualmente in uso sono testati su animali maschi (in un rapporto di 4 a 1 con le femmine). Vi è quindi la necessità di aumentare le conoscenze sulle modalità d’azione dei farmaci sulla popolazione femminile.

A causa della funzione riproduttiva le donne sono afflitte da dolori viscerali in modo superiore agli uomini. Uomini e donne sembrano disporre di circuiti di modulazione del dolore tra loro non identici. In un prossimo futuro non escludo che si possa giungere alla messa sul commercio di farmaci analgesici per l’uomo o per la donna “.

Questo tipo di farmaco potrà essere usato per il trattamento a breve termine di forme dolorose moderate o moderatamente gravi, il vantaggio è nel tipo di assunzione, infatti il modello a spray nasale permette al principio attivo di essere rapidamente assorbito attraverso la mucosa, con un effetto antidolorifico quasi immediato.

A stigmatizzare la notizia, Diego Beltrutti, specialista in medicina del dolore e consulente dell’Istituto clinico Humanitas di Rozzano,

“Purtroppo negli ultimi anni scarseggiano molecole davvero innovative per la terapia del dolore e si lavora piuttosto sulle modalità di somministrazione. Anche gli analgesici della categoria della morfina, gli oppioidi, prima si davano solo per bocca mentre oggi sono disponibili anche sotto forma di cerotto da applicare sulla pelle o di lecca-lecca che rilasciano il farmaco a livello della mucosa orale.”

Beltrutti inoltre mette in guardia anche dai suoi possibili effetti collaterali, infatti come succede con l’aspirina e con tutti gli altri prodotti di questa famiglia, si può incorrere in ulcere allo stomaco ed a sanguinamenti gastroenterici.

Tra le note positive la possibilità di ottenere un rapido sollievo dal dolore senza i rischi di abuso legati all’uso degli oppioidi e senza i disagi dell’iniezione intramuscolare.

Ovviamente per la commercializzazione anche qui in Italia dovremo prima aspettare il responso dell’Agenzia europea del medicinale e quella italiana del farmaco.

Oggi il crollo di pregiudizi secolari sull’uso degli oppioidi, nuovi atteggiamenti culturali e sociali nei confronti del dolore e del rischio di dipendenza da narcotici nella popolazione dei pazienti, una maggiore facilità nella prescrizione, la realizzazione di formulazioni analgesiche potenti quali l’ossicodone per os o la disponibilità di terapie analgesiche di facile impiego ed ottima efficacia come il fentanyl transdermico (il famoso “cerotto” antalgico) hanno contribuito a dare nuove prospettive terapeutiche ai molti casi di sofferenza secondaria a lesioni da cancro.

Controllare il dolore non è solo un atto di civiltà o di carità dovuta. E’ innanzitutto un atto medico. Il dolore non controllato di per se stesso induce una serie di modificazioni neuro ormonali, provoca una riduzione dell’attività fisica, oltre a produrre insonnia, disturbi dell’appetito, ansia e depressione. In altre parole porta ad una drammatica riduzione della gioia di vivere.

Noi, in qualità di esperti, spesso restiamo stupiti di fronte ai casi di dolore oncologico non controllato che occasionalmente giungono alla nostra attenzione. Essi sono la dimostrazione tangibile non di come la Medicina del Dolore sia indietro rispetto alle esigenze dei pazienti, ma di come l’organizzazione della medicina del dolore, nel nostro Paese, sia ancora largamente amatoriale. Diciamocelo: se ad un paziente capita di ammalarsi in una regione avanzata, in una città efficiente, in un ospedale con un management attento al problema della sofferenza e dotato di professionisti all’altezza dei compiti loro assegnati è probabile che l’esperienza dolore sia ben diversa da quella di un paziente canceroso che si confronti con altre realtà sanitarie meno fortunate.

 “I pazienti sofferenti per dolori, qualunque ne sia la causa, hanno il diritto di ricevere una valutazione ed un trattamento adeguato del loro dolore” afferma la Lega Italiana contro il Dolore (LICD).

Prima di essere trattato, il dolore necessita di un corretto inquadramento e di una precisa valutazione clinica. Ciò può essere effettuato sia con semplici strumenti monodimensionali (il famoso VAS o meglio ancora è definirlo NRS e cioè “su una scala tra 0 e 10 quanto male lei ha in questo momento?”) che con strumenti più complessi (multidimensionali). La considerazione del dolore come quinto parametro vitale, da indagare regolarmente su tutti i pazienti ricoverati al pari della diuresi, della temperatura, del polso e pressione, è stata una recente conquista che porterà certamente i suoi frutti.

Come operatori della salute noi siamo lieti che questa, come altre organizzazioni di pazienti sofferenti, si stiano muovendo per favorire la nascita di una rete di Centri del Dolore, che sia efficace, efficiente ed egualmente fruibile in tutto il Paese.

Il progetto del ministero del Welfare che partirà in via sperimentale nel Veneto, Emilia Romagna, Lazio e Sicilia, e che è stato presentato alcuni giorni fa dal sottosegretario alla Salute Ferruccio Fazio, poggia sulla creazione di una rete per la terapia del dolore e le cure palliative sul territorio. Questa rete, partendo dai medici di famiglia arriverà poi, attraverso una fase intermedia, a coinvolgere i centri specialistici. Questo progetto dovrebbe portare, attraverso un sistema a cerchi concentrici, ad un’assistenza efficace e di qualità sia ai malati terminali che a quelli affetti da dolore cronico oncologico e non oncologico.

Molto è già stato fatto, nel campo delle Cure Palliative e dell’assistenza Hospice, per i pazienti in fase avanzata e terminale di malattia oncologica. Sicuramente questi sforzi vanno mantenuti e forse anche incrementati. Non va dimenticato però che il numero dei malati oncologici sofferenti costituisce una percentuale minima rispetto al numero totale dei pazienti sofferenti per dolori cronici. Inoltre, all’interno della classe dei pazienti oncologici, la percentuale di coloro che sono sfortunati al punto da dovere entrare in programmi di cure terminali sono un numero fortunatamente limitato.

Venti anni sono passati dall’introduzione della “scala OMS” per un corretto uso degli analgesici. Oggi nuove conoscenze scientifiche sul dolore, l’identificazione di forme particolari di dolore come ad es. il dolore neuropatico, il dolore incidente, il dolore “passante” hanno portato all’identificazione di risposte farmacologiche adeguate.

L’introduzione dell’OTFC (Oral Transmucosal Fentanyl Citrate) nella terapia del dolore passante è stato certamente un grande passo in avanti per i cancerosi affetti da tale tipo di dolore.

Quando, per ragioni diverse connesse alla tipologia di neoplasia, all’aggressività ed alla progressione della stessa, alle cure messe in atto, il paziente manifesta dolore esso può  essere trattato con tutta una serie di modalità di intervento antalgico le quali potranno variare in relazione ad una crescente complessità operativa ed alle condizioni cliniche del paziente.

Sono così oggi a disposizione farmaci analgesici da somministrare per os, ad assorbimento transcutaneo o transmucoso. Come tipologia possiamo avere FANS, oppioidi e farmaci adiuvanti quali antiepilettici, antidepressivi, ecc. Oppure si potranno utilizzare le procedure antalgiche più complesse facenti parte della cosiddetta terapia antalgica interventistica mini invasiva. Si tratta delle procedure percutanee a Radiofrequenza (RF) sulle metastasi ossee, dell’impianto di pompe per infusione intratecale continua di micro dosi di miscele analgesiche, di procedure di denervazione a RF, di neuromodulazione, di neuroablazione, ecc.

Un punto centrale della nuova visione terapeutica del dolore oncologico è che la scelta della terapia (sia essa effettuata con analgesici potenti quali ossicodone per os o fentanyl in cerotti) debba essere effettuata riferendosi all’intensità del dolore riferita dal paziente e non alla prognosi.

Il dolore non è solo conseguenza diretta della progressione di malattia, della invasione di organi o di strutture nervose. A volte il dolore è connesso alle cure. Ricordiamo gli esiti di interventi chirurgici demolitivi, della radioterapia e della chemioterapia. Quando è in gioco la sopravvivenza del paziente spesso si passa sopra a tante cose, ma poi quando il paziente sopravvive sta a noi Clinici del Dolore il compito di ridurre e controllare quei disturbi persistenti che incidono negativamente sulla qualità di vita del paziente.

In passato è stato largamente utilizzato un modello terapeutico sequenziale per cui il clinico del dolore veniva interpellato alla fine dei trattamenti e molto raramente in consulenza. Per lunghi periodi (spesso mesi) il paziente veniva gestito dallo specialista di riferimento. Oggi si registra una crescente collaborazione tra i vari specialisti, e ciò è altamente positivo per tutti. Spesso tuttavia si fa ancora confusione tra il clinico del dolore ed il medico palliativista.
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L’esperto in medicina del dolore si occupa di tutti gli stati di dolore cronico, qualunque sia la causa del dolore ed in qualunque fase di malattia. L’esperto di cure palliative si occupa dei pazienti per i quali le cure sono state sospese e per i quali si attua un accompagnamento alla morte che garantisca un dignitoso periodo di fine vita. Oggi in Italia, mentre alcuni clinici del dolore (spesso si tratta dei più anziani) hanno competenze anche di medicina palliativa, in genere le due branche sono del tutto separate.

Se da un lato, a causa di una CHT più aggressiva con farmaci oncologici più selettivi e, più in generale, di un affinamento di tutte le terapie anti cancro, le risposte di guarigione sono in aumento ed un numero crescente di pazienti supera la malattia, dall’altro aumenta anche il numero di coloro che sopravvivono più a lungo con sequele. Tra queste il dolore la fa da padrone.

Anche se oggi la tecnologia ha dotato i Clinici del Dolore di strumenti efficaci e poco invasivi, non va dimenticato il ruolo delle medicine cosiddette complementari le quali sono in grado di offrire ai sofferenti trattamenti efficaci; ricordiamo le tecniche di rilassamento, l’importanza della fisioterapia nel mantenere attivi i pazienti, l’agopuntura e la fitoterapia.

Vi è poi un ultimo aspetto (ultimo nel senso di citato per ultimo) che affianca sia la somministrazione di farmaci che l’uso di tecnologie antalgiche più complesse. Si tratta della capacità/necessità del clinico di ascoltare e del suo contributo a rompere il senso di abbandono, solitudine e disperazione esistenziale che quasi sempre attanaglia questi pazienti, in una fase almeno della loro malattia.